My, gynekologové, jsme si vědomi, že pacientky navštěvující naše ordinace řeší spoustu obav, někdy i strach a musí se vyrovnat s ostychem, než se nám svěří do péče. Tento text jsem napsala, abych přispěla ke snížení hladiny stresu a často i zbytečných obav a předsudků, jež mohou zejména mladé dívky zbytečně odrazovat od první návštěvy u gynekologa. V případě gynekologických problémů u malých děvčátek a dívek do patnácti let vyšetřuje dětský gynekolog se specializovaným vzděláním a výcvikem pro vyšetřování v této věkové kategorii, v ordinaci s náležitým přístrojovým vybavením (vaginoskop, ultrazvuk …).
Na vyšetření doprovází malou pacientku vždy osoba, k níž má dívenka plnou důvěru, nejčastěji maminka či jiná blízká osoba, většinou ženského pohlaví… I u starších dívek do osmnácti let je též nutný doprovod jednoho ze zákonných zástupců, zákon již ale nestanovil jako nutnou přítomnost této osoby u samotného vyšetření (Zákon č. 372/2011 Sb., § 28, odst. 3, písm e) bod 1.). Dívky od patnácti let se již mohou registrovat u gynekologa pro dospělé, první návštěvu je ale též nutné absolvovat v doprovodu zákonného zástupce. Zcela jistě existují mnohem příjemnější zážitky než gynekologické vyšetření, ale obavy některých mladých dívek z návštěvy našich ordinací bývají často neopodstatněné, znásobené strachem z dosud nepoznaného a neznámého.
Velmi důležité je i nemít před vyšetřením na gynekologii nechráněný pohlavní styk s ejakulací do pochvy. V 21. Vhodné je i vyprázdnit močový měchýř bezprostředně před vyšetřením na gynekologickém křesle a před ultrazvukovým vyšetřením přes pochvu tzv. vaginálním ultrazvukem. Ve zvláštních případech je ale naopak plný močový měchýř jako příprava na vyšetření malé pánve, kontroly uložení a velikosti dělohy, výšky děložní sliznice a velikosti, stavu a uložení vaječníků nezbytný. A to u malých pacientek, jež zatím nežijí pohlavním životem, a tudíž z technických možností je nelze vaginálně vyšetřit, občas i u žen s nejasnými nálezy v pánvi, kdy je nutný jiný úhel pohledu na orgány malé pánve, a u žen ve velmi pozdním věku, v pokročilé postmenopauze, kdy z důvodů takzvané slizniční atrofie je poševní vchod a pochva samotná vlivem stařeckých změn zúžená a nepružná a vaginální vyšetření není z těchto důvodů proveditelné. Na tato méně obvyklá vyšetření se ale pacientky objednávají v drtivé většině případů již po první konzultaci na gynekologii, kdy z jejich zdravotního stavu nutnost takovéhoto vyšetření logicky vyplyne, a dostanou srozumitelné instrukce, jak se na danou kontrolu připravit.
Plánuje-li návštěvu u gynekologa mladá slečna s poruchami menstruačního cyklu či s bolestmi v podbřišku a dosud nežije pohlavním životem, je velmi pravděpodobné, že jí v rámci diagnostického procesu bude toto vyšetření provedeno. V tomto případě by měla být již při objednávání srozumitelně poučena. Neměla by přibližně jednu a půl až dvě hodiny před vyšetřením močit a zajištěno by měla mít dostatečné množství tekutin. Před návštěvou na gynekologii doporučuji pacientkám projít si záznamy o termínech poslední menstruace a popřípadě i upřesnit si časové údaje o případných potížích, tedy kdy se vyskytly poprvé, jak dlouho trvaly či trvají, zda se vyskytují opakovaně, cyklicky či zda jejich výskyt byl jen ojedinělý, popřípadě v jaké fázi menstruačního cyklu se obtíže vyskytly. Obvyklý je i dotaz na délku, tedy počet dnů menstruačního krvácení, přítomnost neobvyklých bolestí a pravidelnost jejich výskytu při či před začátkem menstruace, a interval mezi jednotlivými menstruacemi, ten se počítá včetně dnů, kdy krvácíte. Tedy od prvního dne menstruace předchozí k prvnímu dni té stávající. Obvyklé rozpětí je 28 dnů s kolísáním +/- 4-5 dnů. Po rozhovoru s lékařem, který zaznamená anamnestické údaje o zdravotním stavu a o případných obtížích do zdravotní karty, je pacientka vyzvána, aby si odložila spodní část oblečení v odkládacím prostoru s adekvátní intimitou. Vlastní gynekologické vyšetření se pak provádí na gynekologickém vyšetřovacím křesle. Na něj se pacientka posadí a posléze uloží do polohy na zádech s dolními končetinami podloženými speciálními opěrkami tak, aby pánev směřovala k obličeji lékaře, jenž při vyšetření nejprve sedí na nízké židličce a při manuálním prohmatávání pánve pak u pacientky stojí.
Gynekologická prohlídka začíná pohledem lékaře na kůži a sliznice v oblasti zevního genitálu, poté lékař do pochvy zavádí takzvaná gynekologická vyšetřovací zrcadla. To je kovový či jednorázový plastový nástroj, který pochvu šetrně roztáhne tak, aby byla přehledná její sliznice a zejména oblast povrchu děložního čípku, z nějž se při preventivní prohlídce odebírají stěry. Při vyšetření a odběrech jsou používány sterilní, ve většině moderních ordinací výhradně jednorázové pomůcky (zrcadla, odběrové tampony a kartáčky), za jejich použití je vybírán malý poplatek. Stěry jsou vyhodnoceny cytologem na specializovaném pracovišti. Gynekologické křeslo je dominantou každé ordinace. Opěrky pro dolní končetiny usnadňují prohlídku i samotné vyšetření pochvy a děložního čípku, neb vyšetřovaná oblast je maximálně uvolněná a dobře přístupná. Lékař může při vyšetření a odběrech vzorků z pochvy sedět na pojízdné židli, k podrobnému vyšetření povrchu děložního čípku se používá speciální mikroskop - kolposkop. Přehlednost poševní dutiny umožňuje použití vyšetřovacích zrcadel, používají se jak jednorázová, plastová, tak opakovaně sterilizovaná kovová zrcadla různých velikostí. Poblíž gynekologického křesla je i většinou pojízdný stolek s vyšetřovacími nástroji, rukavicemi, odběrovými tampony, zkumavkami na mikrobiologická vyšetření a nátěrovými sklíčky. Na stolku je i nádobka se slabě koncentrovaným roztokem tří- až šestiprocentní kyseliny octové na potření povrchu děložního čípku a zpřesnění kolposkopického vyšetření a většinou i tmavě hnědý roztok jodidu draselného k takzvané rozšířené kolposkopii pro vyšetřování výraznějších změn děložního čípku. Tyto roztoky se pomocí tamponu na dřevěné špejli aplikují na slizniční povrch. Po vyšetření je třeba počítat s možností znečištění spodního prádla sekretem z pochvy smíchaným s některým z použitých roztoků, občas se po vyšetření může objevit slabé kontaktní krvácení z povrchu děložního čípku. Na tento fakt by měl pacientku upozornit po vyšetření lékař, ale ne všechny ordinace nabízejí slipové vložky nutné k ochraně spodního prádla po vyšetření. V každé gynekologické ordinaci je prostor pro odkládání oblečení a přípravu pacientky. Ve sliznicích ženského pohlavního ústrojí je velké množství žlázek, které vyměšují u zdravé ženy v plodném věku, tedy od nástupu, ještě přesněji již těsně před nástupem první menstruace hlenovitý sekret. Sliznice pochvy je zcela běžně osídlena směsí bakteriálních kmenů i kvasinek a dalších mikroorganismů, které v ideálním případě vytvářejí zdravý, odolný ekosystém a udržují kyselé prostředí, které brání množení kmenů majících agresivní vlastnosti a způsobujících záněty a subjektivní potíže. Charakter a množství sekretu, ženami označovaného jako „výtok“, se cyklicky mění v souvislosti s hormonálními hladinami během menstruačního cyklu. V období těsně po skončení menstruačního krvácení je sekrece minimální, s blížícími se plodnými dny (období ovulace) se zvyšuje vyměšování hlenu a charakter výtoku se mění na vazký čirý sekret. Intenzita tvorby hlenu v období ovulace je individuálně intenzivní, individuální je i vnímání samotné sekrece ženou. Nezřídka naprosto normální stav ovulace s hojným hlenovitým výtokem a bolestmi v podbřišku přivede ženu až do gynekologické ordinace, neboť se domnívá, že trpí zánětlivým onemocněním, a vyžaduje léčbu. Přirozený normální „výtok“, tedy fyziologická sekrece sliznice pochvy, buněk kanálku děložního hrdla a žlázek z oblasti poševního vchodu, je čirá až mléčná, smetanová či žlutavě zbarvená hlenovitá tekutina, která vlivem zemské přitažlivosti vytéká z pochvy dle jejího množství ven. Může být částečně zachytávána pubickým ochlupením, toho je však u většiny žen díky současným trendům vyholování ochlupení pomálu, a proto spíše ulpívá na spodním prádle… při psychickém stresu, rozčílení, sexuálním vzrušení, po pohlavním styku, zejména s ejakulací do pochvy, je množství vaginálního sekretu zvýšeno, mění se i jeho vzhled, barva, vůně i chuť. Normální poševní sekret nezpůsobuje pálení, svědění ani jiný typ diskomfortu, jen občas, je-li jeho množství v souvislosti s výše uvedenými okolnostmi či fázemi menstruačního cyklu zvýšeno, může mít žena poněkud nepříjemný pocit, zejména v závěru dne plného sezení v těsném oblečení z umělých vláken. Ani tento diskomfort, mírný zápach či přechodné svědění nemusí nutně znamenat onemocnění s nutností farmakologické léčby. Většinou stačí dbát o pravidelné vyprazdňování močového měchýře, obléci dostatečně prodyšný a volný oděv, spodní prádlo z přírodních materiálů. Nutná je dostatečná hygiena s minimálně dvakrát denně omytým zevním genitálem, k čemuž bohatě postačí vlažná voda. K intimní hygieně samozřejmě patří i použití sprchy k omytí konečníku po stolici, omytí genitálu a vymočení před i po pohlavním styku. Není-li k dispozici sprcha, může pomoci i vlhčený ubrousek na intimní hygienu, ideálně bez parfemace a alergizujících příměsí. Stabilní ekosystém bývá nejčastěji ovlivněn celkovou infekcí s poklesem imunity, užíváním širokospektrých antibiotik, která mohou zlikvidovat kmeny bakterií udržující rovnováhu. Ke snížení odolnosti mohou přispět i hormonální změny, některé dlouhodobě užívané léky, aplikace některých lokálních chemických látek. Genitální infekce je velmi často spojena se sexuální aktivitou, při níž jeden či všichni sexuální partneři poruší zásady intimní hygieny. Navzdory obecně tradovaným tvrzením se jen velmi vzácně ženy mohou infikovat při pobytu ve vodě. Diagnózu stanovujeme dle klinických projevů a vyšetření, důležité jsou anamnestické údaje od pacientky, vypozorování vyvolávajících momentů a tak podobně… dále dle klinického vyšetření, ověření Ph poševního sekretu lakmusovým papírkem. Účinnou prevencí infekcí je sexuální hygiena, zodpovědný sex, v případě prvního či náhodného sexu vždy použití kondomu, ideálně v kombinaci se spermicidním dezinfekčním gelem či čípkem.
Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Nováčková, Marta a Nouzová, Kamila. Gynekologická péče: příručka pro ženy, které neměly čas anebo se bojí svého lékaře zeptat. 2. vydání. Praha: Mladá fronta, 2016. 63 stran. Vnímání vlastní sexuality se utváří od raného dětství zejména na základě rodinného prostředí, ve kterém dítě vyrůstá. Ve školním věku se pak dítě a mladý člověk dostává do vztahů s opačným pohlavím, které postupem času získávají kvalitativně různou podobu. Vliv na postoj k sexualitě má také osvěta v období školní docházky i působení různých sociokulturních vlivů. Děti nežijí ve vzduchoprázdnu. A tak i pro oblast intimního života a rozvoj zdravé sexuality platí, že jsou odmala nejzřetelněji vychovávány vzorem, tedy tím, jak se k nim a k sobě navzájem chovají dospělí, a to zejména v rodinném prostředí. Dítě tyto vzory přebírá - jednou budou formovat jeho vlastní chování.
Sexuální výchova v širším slova smyslu tedy vlastně nikde nezačíná, je součástí zejména přirozené rodičovské výchovy a rodinných interakcí v podstatě od narození dítěte. Jak dítě roste, začíná si všímat rozdílů mezi chlapci a dívkami; s kamarádem či kamarádkou opačného pohlaví si možná bude chtít hrát „na doktora“ (obvykle ve věku 3-6 let), začne zkoumat své tělo. Pokud jde o otázky intimity a sexuality a komunikaci s dítětem na toto téma, mnoho dospělých na ni není připraveno. Ondřej Trojan v knize O čápech, vránách a dětech (nakladatelství Grada, 2005) píše: „… penis je penis nebo pohlavní úd, nikoli lulánek, a pochva je pochva, což je ovšem ta část zevního pohlavního ústrojí, která není vidět. Správný český název (přejatý z latiny) pro to, co na dívce vidíme, je ‚vulva‘. Není to nijak hezké slovo, náš jazyk je ve spisovné terminologii chudý a rozhodně ne zvukomalebný. Máme však spoustu synonym, která nejsou vysloveně vulgární a přece přesnější než ‚tam dole‘. Mnohá jsou krásná a romantická.
